Técnica de enfermagem acusada de causar morte de menino ao aplicar superdose de remédio errado não conferiu rótulo, diz promotora
03/06/2026
(Foto: Reprodução) José Rafael dos Santos Sailvano de Souza morreu após receber medicação errada em Andradina (SP)
Arquivo pessoal
A técnica de enfermagem acusada de causar a morte de um menino de dois anos ao aplicar uma superdose de um medicamento usado para intubação, no lugar de hidrocortisona, não conferiu o rótulo.
A ré confirmou a informação à promotora de Justiça Marilia Gonçalves Gomes Cangani durante a primeira audiência de instrução do caso, que foi realizada nesta terça-feira (2). A criança deu entrada em hospital em Andradina (SP) com quadro de bronquiolite, em maio de 2025.
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José Rafael dos Santos Sailvano de Souza foi atendido no hospital, naquela cidade, na noite de 6 de maio de 2025. A médica responsável prescreveu 100 mg de hidrocortisona por via intravenosa para o tratamento. Mas ele acabou recebendo uma dose de medicamento para intubação oito vezes maior que a indicada para pacientes pediátricos. A profissional havia sido denunciada pelo Ministério Público por homicídio culposo, quando não há intenção de matar, com aumento de pena em razão da vítima ser uma criança.
Durante a audiência de instrução, a promotora questionou se a acusada havia seguido o protocolo médico passo a passo para a maior eficácia do tratamento.
"No momento das perguntas, foi questionado sobre o protocolo de segurança da aplicação da medicação. Ela [técnica de enfermagem] disse que estava em um ambiente de emergência e que, muitas vezes, eles não conseguem seguir o passo a passo desse protocolo. Nesse momento, foi questionado, por que o mínimo que se espera de qualquer pessoa e, principalmente, de um profissional da saúde, é verificar o rótulo", disse a promotora em entrevista à TV TEM.
Menino de 2 anos morre por suspeita de receber medicação errada em Andradina
Ainda conforme a promotora, a profissional da saúde disse que, como estava em um ambiente de emergência, não seguiu o protocolo de segurança completo, deixando de verificar o rótulo do remédio antes da aplicação.
"A denúncia relata que deve-se seguir um protocolo, que comumente é conhecido como "os oitos certos" no campo dos profissionais da saúde", explica.
Marilia Gonçalves ainda ressaltou que nos autos do caso confirma-se essa falta de cautela da técnica de enfermagem ao realizar o procedimento de aplicação da medicação endovenosa.
Por sua vez, o laudo complementar apontou que foi realizado o possível para salvar a vida do menino. Em nota, a defesa da técnica de enfermagem afirmou que sustenta que a responsabilidade pela morte da criança não pode ser atribuída exclusivamente à profissional. Veja os detalhes abaixo.
Diferença entre os medicamentos em hospital particular de Andradina (SP) consta na denúncia do Ministério Público
Arquivo pessoal
Denúncia
A denúncia do Ministério Público aponta que a técnica de enfermagem encarregada do preparo da medicação retirou da gaveta, destinada à hidrocortisona, um frasco de succinilcolina, medicamento de uso restrito e potencialmente letal quando administrado inadequadamente.
Ainda segundo a denúncia, a profissional não conferiu corretamente o rótulo do frasco antes da aplicação. Pouco depois da aplicação da dose, a criança apresentou queda abrupta da saturação de oxigênio, vômito, bradicardia e parada cardiorrespiratória.
A equipe médica iniciou manobras de reanimação, mas o menino morreu no hospital.
Gaveta com medicamentos em hospital particular de Andradina (SP)
Arquivo pessoal
Dose oito vezes maior
Os laudos do Instituto Médico Legal (IML) e do Instituto de Criminalística, aos quais o g1 teve acesso, apontam que a dose aplicada em José Rafael foi de 100 mg de succinilcolina.
Segundo o documento, para uma criança entre 12 e 13 quilos, peso estimado para um paciente de dois anos, a dose usual varia entre 0,7 mg a 3 mg por quilo, o que corresponde a uma medida que varia de 8 a 39 mg.
A partir daí, o MP aponta na denúncia que foi administrada uma superdose, que em alguns casos chega a oito vezes acima da recomendada para uso pediátrico. A promotoria destaca que a succinilcolina é um bloqueador neuromuscular capaz de provocar paralisia muscular imediata, incluindo dos músculos responsáveis pela respiração.
Além da conduta da técnica de enfermagem, o Ministério Público apontou uma falha sistêmica na organização e armazenamento dos medicamentos dentro da unidade hospitalar.
Conforme o laudo pericial, o frasco de succinilcolina estava armazenado na mesma gaveta da hidrocortisona, em ambiente de fácil acesso, apesar de se tratar de um medicamento de uso restrito.
A investigação concluiu que a profissional:
Não conferiu cuidadosamente o rótulo do frasco;
Assumiu que o conteúdo era o medicamento correto;
Só percebeu o erro após a administração.
Para o MP, a técnica agiu com negligência ao descumprir protocolos básicos de segurança na administração de medicamentos.
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Relembre o caso
A técnica de enfermagem foi presa em flagrante após confessar o erro à polícia no dia da ocorrência. Ela chegou a ser conduzida à delegacia, mas foi liberada após o pagamento de fiança.
Em depoimento, a profissional afirmou que a embalagem identificava corretamente o medicamento, mas que não conferiu o conteúdo antes da aplicação.
O que diz a defesa?
Segundo o advogado Anderson Alves de Oliveira, que representa a técnica de enfermagem, mesmo que tenha ocorrido a administração equivocada do medicamento, o ato isoladamente não seria suficiente para causar a morte do menino.
A defesa argumenta que houve uma "causa superveniente e independente", relacionada a supostas falhas no atendimento médico posterior ao episódio. De acordo com a nota, teria ocorrido atraso no diagnóstico correto da situação e omissão na adoção dos protocolos clínicos adequados para o quadro apresentado pela criança.
O advogado também afirma que existem "contradições profundas" e divergências nos depoimentos e versões apresentadas pelos profissionais que participaram do atendimento, circunstâncias que, segundo ele, serão discutidas durante a audiência de instrução e julgamento.
A defesa declarou ainda confiar no andamento do processo judicial e afirmou esperar que a apuração dos fatos identifique os responsáveis pelo desfecho do caso.
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